DATA PRENOTAZIONE		1-07-2010
DATI AUTOMOBILISTA		DATI AUTO
Nome Cognome E-mail Telefono		Marca Modello Anno
DATI ASSICURAZIONE
Compagnia
Gar. cristalli	Sì       No       Non so
SERVIZIO RICHIESTO
Riparazione parabrezza Sostituzione parabrezza Sostituzione scendente anteriore sinistro Sosituzione scendente anteriore destro Sostituzione scendente posteriore sinistro Sostituzione scendente posteriore destro		Sostituzione Voletto sinistro Sostituzione Voletto destro Sostituzione Lunotto Oscuramento vetri Altro
Intervento in officina Intervento a domicilio

INDIRIZZO (compilare se si richiede l’intervento dell’officina mobile a casa o sul luogo di lavoro)

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