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DATI ASSICURAZIONE  
Compagnia    
Gar. cristalli Sì       No       Non so  

SERVIZIO RICHIESTO  
Riparazione parabrezza
 Sostituzione parabrezza
 Sostituzione scendente anteriore sinistro
 Sosituzione scendente anteriore destro
 Sostituzione scendente posteriore sinistro
 Sostituzione scendente posteriore destro		 Sostituzione Voletto sinistro
 Sostituzione Voletto destro
Sostituzione Lunotto
Oscuramento vetri
 Altro
 
   
Intervento in officina Intervento a domicilio

INDIRIZZO (compilare se si richiede l’intervento dell’officina mobile a casa o sul luogo di lavoro)

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